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Cas directs, “perruque”, “gombo”… quand la crise touche les soignants

La crise des ressources humaines en santé, particulièrement accrue en Afrique subsaharienne, a déjà fait l’objet de plusieurs publications (Chen 2004 ; Marchal and De Brouwere 2004 ; Narasimhan 2004 ; Delanyo 2005 ; Rolfe, Leshabari & al., 2008 ; Dieleman & Hilhorst, 2011). Cette crise touche l’effectif, la qualité et la répartition des soignants (Raviola, Machoki et al. 2002  ; Kushner, Mannion et al. 2004 ; Delanyo 2005 ; Sartorius 2005 ; Muula 2005). Trois raisons sont évoquées pour l’expliquer : la négligence, la globalisation du marché des ressources humaines en santé, le VIH/Sida : on assisterait à une « crise centrée autour du VIH/sida » (Raviola, Machoki et al. 2002).  La gestion de la pandémie aurait entraîné une augmentation de la charge de travail, des reconversions dans les projets gérés par les organisations internationales (Kushner, Mannion et al. 2004 ; Chen and Hanvoravongchai 2005) ; elle a aggravé l’absentéisme (Charles, Hakim et al. 2004 ; Ncayiyana 2004) ; on évoquera par ailleurs le stress lié au risque de contamination et la fatigue émotionnelle relative à l’administration de soins palliatifs (Chen and Hanvoravongchai 2005 ; Dieleman, Bwete et al. 2007). Au Cameroun cette crise a des répercussions sur le rapport aux fonctions soignantes, les relations soignants-soignés ; elle est aussi à l’origine de conflits de valeur.

Il faut dire qu’avec la récession économique du début des années 90 et les Programmes d’Ajustement Structurel (PAS) mis en place au cours de cette même décennie, le Cameroun a vu ses indicateurs sanitaires se dégrader. Le budget de la santé publique a subi une réduction progressive (Médard 2001; Okalla and Vigouroux le 2001; Minsanté 2002). Les recrutements se sont arrêtés à la fin des années 1980 pour toutes les catégories de professionnels de la santé mis à part les médecins. Les postes libérés du fait des départs en retraite et des décès n’étaient pas renouvelés. Des recrutements ont eu lieu dans le cadre de l’initiative Pays Pauvres Très Endettés (PPTE), qui consistait à court terme à réinvestir les ressources de la dette dans les secteurs sociaux et sanitaires. Mais ils ne permettent pas de résorber l’insuffisance numérique. La crise économique et les Programmes d’Ajustement Structurel ont aussi entraîné une baisse des salaires des personnels de santé. Or le salaire et le revenu sont des « hygiene factors » (McCoy, Bennet et al. 2008) qui influencent l’habileté de l’employeur à attirer ou retenir ses employés, la motivation, le rendement et le moral de ces derniers. En effet, lorsque les salaires et les revenus sont insuffisants, les employés recherchent d’autres sources de financement. Ainsi, l’insuffisance du salaire est-elle souvent présentée comme facteur expliquant, la « perdiemite » (Ridde 2010), le rançonnement des clients (Israr 2000 ; Blundo and Olivier De Sardan 2007) et les pratiques de corruption qui nous intéressent ici.

Plusieurs études menées auprès des personnels de santé en Afrique ont abordé la question de la corruption et des activités économiques informelles des personnels de santé (McPake, Mwesigye et al. 1999 ; Israr 2000 ; Jaffré and Olivier De Sardan 2003 ; Vidal, Salam Fall et al. 2005 ; Hane 2007), quasi systémiques comme dans l’ensemble des services publics (Médard 1977 ; Médard 1998 ; Médard 2001). Si jusqu’au début des années 2000, la plupart des soignants n’osaient pas évoquer la pratique sinon avec un malaise, la question est désormais abordée, parfois délibérément et sans gêne particulière ; les personnels de santé justifient la pratique comme étant inéluctable. Selon Lindelow & Serneels (2006) c’est également un indicateur du changement de normes dans les structures de soins.

Une étude conduite au sein de deux hôpitaux de niveau intermédiaire du Grand Nord du Cameroun nous a permis de relever quelques-uns des mécanismes par lesquels s’opèrent les pratiques de corruption. Ils sont principalement de trois types suivant la catégorisation de Blundo & Sardan (2007) :

- La « perruque » ou le « gombo » : qui consiste à utiliser les équipements à son compte ou à se procurer des revenus supplémentaires en dehors, à côté ou pendant son travail : vendre des recharges de téléphones portables, de l’eau fraîche ou d’autres friandises, etc.

- La « rétribution indue », qui consiste à se faire payer pour un acte relevant de sa fonction : le patient devra payer, pour recevoir une injection, obtenir un changement de perfusion, etc.

- La gratification: un soignant sera « remercié » pour avoir « bien fait » son travail : pour avoir détaché une poche de perfusion vide du cathéter ; pour un accouchement normal, pour une sérologie au VIH négative, etc. Cette pratique, comme le notait encore Blundo et Sardan (2007) ne prend sens que dans un univers administratif où le simple fait qu'un agent effectue avec diligence son travail sans demander à l'avance « quelque chose », relève de l'exception et mérite à ce titre récompense.

Dans le contexte étudié, la perruque est souvent associée à la rétribution indue suivant deux modulations : a) le soignant se sert du matériel du service pour pratiquer un acte en principe gratuit que l’usager devra payer ; b) le soignant se sert du matériel du service pour pratiquer un acte payant mais dont il ajuste le montant « à la tête client » ; on parle alors de « cas directs ». Plusieurs chefs de service se sentent obligés de « fermer les yeux » sur ces pratiques au motif que les soignants « sont des responsables de famille ». Toutefois, ils se réservent un droit de blâme ou de sanction en cas de conflit avec les patients. Dans le même sens, les directions d’hôpitaux, elles-mêmes accusées de corruption, ne s’autorisent que des arbitrages.

Il reste des soignants dont l’intégrité est reconnue. Mais au regard de ce contexte, celle-ci s’avère fragile. Ainsi enregistre-t-on parfois des réactions de colère et de dépit.

Josiane Carine Tantchou

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