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Les échappées belles

La première fois que j’ai rencontré Clémentine nous étions dans un hôpital d’un quartier de Dakar, au Sénégal, au sein duquel l’équipe du service de maternité/obstétrique est d’une grande compétence.

Clémentine avait subi dix jours auparavant une interruption de grossesse alors qu’elle était enceinte de six mois. Décision médicale prise par l’équipe suite à une éclampsie qu’elle n’arrivait pas à juguler et qui exposait Clémentine à un risque élevé d’hémorragie cérébrale pouvant entrainer sa mort. Clémentine ne se souvient que de son arrivée à l’hôpital ce soir là et de sa douleur abdominale très forte, puis elle s’est évanouie. Lorsqu’elle s’est réveillée, elle ne cessait de demander où était son bébé avant que le chirurgien ne trouve la force de lui dire qu’il avait dû interrompre la grossesse.

Clémentine fait partie des échappées belles. Cette expression usitée en Afrique francophone, celle de near-miss pour l’Afrique anglophone, désigne les femmes qui ont frôlé la mort alors qu’elles étaient dans le cadre d’une grossesse, d’un accouchement ou de la période de 42 jours après l’accouchement. Les échappées belles, une jolie expression qui indique pour la femme une mise en situation de morbidité très élevée.

 Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) la catégorie « échappées belles » désigne des femmes ayant eu une expérience de risque de mortalité maternelle sévère ou aiguë ; la femme est alors « définie comme une femme enceinte ou ayant réellement accouché, très malade qui serait décédée si la chance et des bons soins n’avaient été de son côté » [1]. Heureusement pour elles, ces femmes ne viennent pas grossir le taux de mortalité maternelle mais selon une étude menée au Burkina Faso, elles encourent un risque plus grand dans les quatre années qui suivent, de vivre de nouveau une exposition très élevée au risque de mortalité maternelle [2]. Rappelons que la mortalité maternelle est définie comme « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours, après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite » [3]. En 2005, il y a eu 536 000 décès maternels dans le monde.  [4] Entre 1990 et 2008, le taux de mortalité maternelle a baissé mais de gros écarts existent entre les pays : en 2008, plus de 50 % de toute la mortalité maternelle recensée étaient concentrés dans six pays ; l’Inde, le Nigéria, le Pakistan, Afghanistan, Ethiopie et la République Démocratique du Congo.

 Les décès maternels sont dus à un grand nombre de causes, directement ou indirectement liées à la grossesse, à l’accouchement ou lors du postpartum. Dans le monde, 80% des décès environs sont dus à des causes directes. Les quatre principales sont les hémorragies sévères (la plupart du temps des hémorragies postpartum), les infections (septicémie surtout), les troubles hypertensifs pendant la grossesse (en général l’éclampsie) et les dystocies. Les complications à la suite d’avortements effectués dans de mauvaises conditions représentent 13% des décès. Parmi les causes indirectes des décès maternels (20%), il faut retenir les maladies qui compliquent la grossesse ou sont aggravées pendant cette période de la vie comme le paludisme, l'anémie, le VIH/sida, ou les affections cardiovasculaires. [5]

Ce concept de mortalité maternelle tend à évoluer avec la reconnaissance de facteurs sous-jacents incluant diverses dimensions, politique, économique, culturelle et celle sociologique. [6] Des études anthropologiques montrent, grâce à des observations menées au plus près des pratiques, se déroulant au sein de certains services d’obstétriques, comment un cumul de faits et de conduites peut conduire à la mort maternelle [7] ou à une situation d’échappée belle. À ce jour, les recherches menées plus largement en Afrique de l’Ouest sur ce problème de santé publique [8] ouvrent des pistes pour comprendre, à travers ce phénomène, les relations et les renégociations qui peuvent s’opérer entre le sujet et le collectif et qui ont elles-mêmes un impact sur ce problème de santé. C’est un phénomène qui se situe à l’interface du biologique et du social. S’il atteint de la façon la plus radicale la personne physique en lui ôtant la vie, cela arrive au terme d’un processus complexe et où s’imbriquent étroitement les multiples facteurs qui influencent l’existence d’une femme, sa santé et, plus particulièrement les conditions dans lesquelles se déroulent différents moments clés de sa vie reproductive. C’est en ce sens que la mortalité maternelle constitue un enjeu à la fois sanitaire et social, individuel et collectif. L’étude de cas d’échappées belles permet d’identifier les combinaisons de facteurs qui tendent à placer la femme dans une situation extrême de risque de mortalité maternelle et cette connaissance peut contribuer à endiguer ce problème de santé publique.

Christelle Grenier-Torres


[1] Prual A., « La réduction de la mortalité maternelle dans les pays en voie de développement : théorie et pratique », Médecine tropicale, 64 : 569-575.

[2] Karini T Storeng, Seydou Drabo, Rasmé Ganaba and al., « Mortality after near-miss obstetric complications in Burkina Faso : medical, social and health-care factors », Bull World Health Organ 2012 ; 90 : 418-425.

[3] OMS, Réduire la mortalité maternelle, déclaration commune OMS/FNUAP/UNICEF/Bque mondiale, Genève, (HB 1322.5), 1999,45 p.

[4] OMS, Mortalité maternelle en 2005. Estimations établies par l’OMS, l’UNICEF, le FNUAP et la Banque mondiale. Genève, 2007

[5]OMS,  Rapport sur la Santé dans le Monde. Donnons sa chance à chaque mère et à chaque enfant, 2005, p. 68 et 69.

[6] Khlat M., Guillaume A., « Les décès liés à la grossesse. Genèse du concept et aspects méthodologiques », Rev. Epidémiol Santé Publique, 2006, 54 : 543-549.

[7] Jaffré Y., Diallo Y., Vasseur P., Grenier-Torres C., La bataille des femmes. Analyse anthropologique de la mortalité maternelle dans quelques services d’obstétrique d’Afrique de l’Ouest, ed. Faustroll Descartes, Paris, 2009, 283p.

[8] De Browere V., Tonglet R., Van Lerberghe W., « La maternité sans risque dans les pays en développement : les leçons de l’histoire », Studies in Health Services organisation and Policy 1997, 6.

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